Limportance de l’enquête suite à un incident : Savoir, intervenir, corriger.

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Étude de cas : Un bébé chute d’une table à langer dans une garderie. (tiré d’un cas réel)

L’enquête, suite à un incident, est le seul moyen de savoir ce qu’il s’est passé, d’intervenir judicieusement auprès des employés concernés et d’apporter les correctifs pour éviter que l’incident ne se reproduise.

Voici ce qu’il s’est passé dans une garderie privée de l’est de Montréal :

La mère d’un bébé de 6 mois rencontre la directrice d’une garderie pour lui signifier que la veille au soir, elle a remarqué un hématome sur la tête de l’enfant. Elle veut savoir ce qu’il s’est passé, car rien ne lui a été rapporté par l’éducatrice. N’ayant aucune information, la directrice s’engage à vérifier et à lui donner une réponse le soir même.

En rencontrant l’employée en question, elle apprend que le poupon est tombé de la table à langer parce qu’elle a dû intervenir quelques secondes auprès d’un autre bébé qui avait vomi et semblait s’étouffer. L’employée n’avait pas fait de rapport ni informé le parent, car l’enfant ne présentait aucune blessure. Elle dit ne pas avoir remarqué d’ecchymose sur le petit et affirme que la mère exagère et qu’elle essaie de lui faire porter une blessure qu’il s’est faite à la maison.

Devant cette version qu’elle jugeait peu crédible et fâchée que l’employée n’ait pas rapporté l’incident, elle la congédia sur-le-champ. L’employée réagit fortement, mentionnant qu’elle était à l’emploi depuis 5 ans et qu’elle avait un excellent dossier. Elle menaça la directrice de poursuites judiciaires, estimant être congédiée injustement et qu’on ne lui laissait pas de chance.

La directrice a, le soir même, informé les parents du bébé impliqué que l’éducatrice avait été congédiée et qu’elle s’excusait pour l’incident.

Mais, ayant agi sous le coup de l’émotion, elle a vite réalisé qu’elle était démunie devant les menaces de l’employée, estimant ne pas être suffisamment documentée pour faire face à des recours. Elle a rappelé l’employée le lendemain pour la réintégrer dans un autre groupe.

Constatant que l’éducatrice fautive était toujours au travail, les parents se sont sentis trompés par la directrice qui, à leurs yeux, a perdu toute crédibilité. Ils ont retiré leur bébé de la garderie la semaine suivante.

L’éducatrice fautive est toujours à l’emploi de la garderie malgré d’autres incidents de moindre gravité, tous dus à des erreurs d’inattention. Questionnée à ce sujet, l’éducatrice affirme avoir de la difficulté à se concentrer, être nerveuse et toujours se sentir épiée par la directrice et les collègues depuis la chute du bébé.

Voici ce qu’aurait démontré une enquête :

La version de l’employée étant connue, la directrice aurait dû valider les circonstances de l’accident en analysant les lieux, les équipements et les méthodes de travail. Elle aurait aussi dû questionner les autres employés afin de savoir s’ils avaient eu connaissance de quelque chose.

Elle aurait entre autres appris :

  • Qu’aucune collègue n’a été témoin de l’incident, mais qu’une d’entre elles avait cru sentir une odeur de cannabis émanant de l’éducatrice visée lorsqu’elle est revenue de sa pause peu de temps avant l’accident. Cette dame explique qu’elle aurait voulu avertir la directrice, mais qu’elle était absente. Croyant avoir confondu l’odeur avec autre chose, elle a décidé de laisser tomber. Elle affirme se sentir coupable de ne pas être intervenue.
  • Une autre collègue affirme avoir entendu des pleurs intenses. Elle a alors regardé dans le local et a vu l’éducatrice déposer le bébé en pleurs sur la table à langer, puis s’éloigner et revenir à la course avec une couche dans la main. Elle aurait caressé la tête du poupon pour le calmer, ce qui a donné peu de résultats. La collègue est alors retournée à son travail.
  • En portant attention aux lieux et aux équipements, elle aurait constaté que le tiroir où on était censé ranger les couches dans la table à langer était brisé et ne s’ouvrait plus, ce qui obligeait l’éducatrice à toujours prendre une couche dans l’armoire de réserve, un peu plus loin. Le bris ne lui avait jamais été rapporté.
  • Elle aurait aussi constaté que, pour économiser, elle avait acheté une table à langer usagée, munie d’une garde trop basse par rapport à la hauteur du matelas et qu’elle n’était pas munie de sangles de retenue. Roulant sur lui-même, il était facile pour le bébé de passer par-dessus la garde et de chuter de la table, qui est toujours en usage sans modification.

Il faut savoir que, dans les garderies et les CPE, la règle est qu’un enfant ne doit jamais être laissé sans surveillance sur une table à langer, ne serait-ce que quelques secondes. L’éducatrice doit toujours pouvoir garder une main sur le corps de l’enfant. Si elle ne le peut pas, elle doit prendre l’enfant dans ses bras avant de s’éloigner. Cette règle est stricte et le personnel doit s’y conformer.

Nous faisons face ici au facteur humain (voir l’article au sujet du facteur humain) :

  • Notre éducatrice fautive a transgressé cette règle en s’éloignant une première fois pour récupérer une couche dans la réserve. L’enfant est tombé avant qu’elle puisse le faire, elle l’a ramassé et a de nouveau transgressé la règle pour prendre une couche;
  • Cette même éducatrice a menti et a caché l’incident, car elle était sous l’influence du cannabis. Elle n’a pas non plus rapporté le bris du tiroir à couches de la table à langer;
  • Une collègue de travail a senti l’odeur de cannabis, mais n’est pas intervenue. Elle voulait aviser la directrice, mais s’est ravisée, ayant peur de se tromper;
  • Une autre collègue a vu l’éducatrice déposer l’enfant sur la table à langer suite à sa chute et elle a vu sa collègue transgresser la règle la deuxième fois. Malgré les pleurs intenses du bébé, elle n’a pas eu la perspicacité de comprendre qu’il se passait quelque chose d’anormal, ni n’a été alertée de voir sa collègue transgresser une règle connue de toutes les éducatrices;
  • La directrice a agi sous le coup de la colère en congédiant l’éducatrice sur-le-champ et elle a dû se rétracter ensuite, ce qui a entraîné un bris de confiance chez les parents du bébé et son retrait de la garderie;
  • La directrice a acheté une table à langer usagée qu’elle a assortie à un matelas trop épais pour la hauteur de la garde. 

Une intervention adéquate :

  • Suite au témoignage de sa collègue, l’employée aurait dû être confrontée en regard à une potentielle consommation de cannabis sur les lieux de travail. Ce problème semblant nouveau et l’employée ayant un bon dossier antérieur, il aurait été judicieux de lui offrir de l’aide pour régler son problème de consommation. Un suivi serré devait être fait avec elle et il y avait lieu de s’inquiéter de ses problèmes d’inattention au travail et de son sentiment d’être épiée. Ces signes laissent supposer que, même si elle ne consomme plus dans son milieu de travail, sa consommation à l’extérieur influence sa prestation de travail.
  • Les mesures prises envers l’employée devaient être conséquentes à la faute et aux conséquences de la faute, tout en tenant compte de son dossier antérieur. Dans ce cas-ci, l’employée en est à sa première offense. Bien que l’incident soit sérieux, les conséquences sont modérées. Un plan d’action et de suivi aurait dû être imposé à l’employée et, étant donné qu’elle a menti et omis de rapporter l’incident, une suspension sans solde de courte durée s’imposait. Une gradation des sanctions et une documentation adéquate dans son dossier d’employée permettront de justifier les sanctions futures le cas échéant.

Corriger la situation :

  • La table à langer devait être réparée. Le tiroir où l’on range les couches doit pouvoir s’ouvrir et on doit y installer une garde suffisamment haute pour empêcher un bébé d’y chuter.
  • Le processus de travail lorsqu’on lange un enfant, et les attentes de la direction relativement aux rapport d’incidents devaient être communiqués aux employés.
  • L’établissement devrait se doter de règles claires encadrant la consommation de cannabis sur les lieux de travail et l’impact d’une consommation hors de ces lieux sur la prestation de travail.
  • Un suivi aurait dû être fait sur les mesures prises en prévention, avec les parents du bébé blessé lors de l’incident.

Comme vous pouvez le constater, l’absence d’enquête n’a pas permis de mettre en lumière des faits importants :

  • On a une employée dont la consommation de cannabis nuit à sa prestation de travail et représente un risque.
  • La garderie a perdu un client et s’est fait une mauvaise réputation.
  • On a une table à langer dont le tiroir à couches a été réparé à la demande de la nouvelle éducatrice, mais dont la garde demeure non sécuritaire et une autre chute pourrait survenir.

En outre, la directrice de la garderie se prive de moyens pour gérer l’employée déficiente et elle ne sera pas plus avancée pour affronter un arbitrage si elle devait la congédier de nouveau.

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